פסק-דין בתיק ת"א 37390-07

ביום 9.4.04 נפצע התובע, במהלך טיול בחו"ל מנפילה מפסל אבן שעליו טיפס. בזמן התאונה היה התובע בן 9 ותלמיד בבית ספר שבוטח בידי הנתבעת  בביטוח תאונות אישיות תלמידים. לאחר התאונה התובע הובהל באמבולנס לבית חולים Royal London Hospital וטופל שם.  פרופ' יצחק שקד, מומחה בנוירוכירורגיה העריך את נכותו של התובע ב- 20%. הנתבעת הגישה חוו"ד של ד"ר היילברון שהעריך את נכותו ב - 5%. מומחה מטעם בית- המשפט  ד"ר היימן קבע שלתובע נותרו 5% נכות עקב תסמונות שלאחר חבלת ראש וזעזוע מוח. הוא העריך גם שהוא יזדקק לטיפול פסיכולוגי שיקומי בתדירות של אחת לשבוע בעלות של כ- 200 ש"ח לכל טיפול. המומחה העריך שמצבו של התובע יציב ולא סביר שהוא יסבול מסיבוכים עתידיים. בחוות דעת משלימה ציין המומחה כי התובע סבל מנכות זמנית בשיעור 20% למשך 6 חודשים מיום התאונה.

טענות התובע

בסיכומיו, מתבסס התובע על חוו"ד ד"ר היימן ומבקש סכומים אלה:

 על פי הפוליסה זכאי התובע לפיצוי יחסי בשיעור נכותו הרפואית הצמיתה מתוך סכום הביטוח הבסיסי, סכום שמשוערך לסך  27,767.48 ש"ח.

על פי הפוליסה הוא זכאי לקבל 133.2ש"ח בערכים ריאליים לכל יום אשפוז. הוא אושפז למשך 11 ימים והוא זכאי לקבל 2,300.27 ש"ח.

בנוסף, טוען התובע כי הוא זכאי להחזר בסך 10% מההוצאות שהוציא עבור טיפול רפואי שניתן לו ועבור טיפול רפואי שיינתן לו בעתיד. התובע טוען שהוציא סך 1,500 ש"ח עבור טיפול פסיכולוגי וכן הוא שילם 7,730 יורו המהווים 43,051.462 ש"ח בגין טיפול בחו"ל. סה"כ זכאי התובע לטענתו לתגמולי ביטוח בסך 4,455 ש"ח לעבר ובסך 15,360 ש"ח לעתיד לפי חישוב של 192 שעות טיפול בשנה בהתאם לאמור בחוות דעתו של מומחה בית המשפט.

 עוד טוען התובע שהוא זכאי להשבת הוצאות שהוציא עבור עריכת חוות דעת המומחה מטעמו בסך 2,330 ש"ח.

סה"כ זכאי התובע לטענתו ל- 52,212.75 ש"ח. סכום זה נושא לטענת התובע בריבית מיוחדת לאור התנהגות הנתבעת. לטענתו, ד"ר היילבורן, מומחה הנתבעת, קבע כי התובע סובל מנכות בשיעור 5%. ביום 8.1.09 התבקשה הנתבעת לשלם בהתאם לקביעה זו סכום שאינו שנוי במחלוקת אולם הנתבעת סירבה. התובע צירף למוצגיו את התכתובות שבאו בעקבות דרישתו. סירובה של הנתבעת מצדיק לטענתו של התובע מצדיק להטיל עליה ריבית מיוחדת.

טענות הנתבעת

הנתבעת טוענת כי טענותיו של התובע בנוגע לנכות הזמנית ובנוגע להוצאותיו הרפואיות מהוות שינוי חזית. עוד מציינת הנתבעת כי ביום 10.5.12 שילמה לידי התובע סכום שאינו שנוי במחלוקת בסך 19,221 ש"ח לאחר שהתובע העביר בפעם הראשונה אישור בדבר היותו תלמיד בבית הספר. האישור מהווה מסמך מהותי ובלעדיו לא יינתן כיסוי ביטוחי. עוד טוענת הנתבעת כי הפוליסה שצורפה על ידי התובע אינה הפוליסה הנכונה תוך שהפוליסה הנכונה צורפה לסיכומיה.

לגופו של ענין טוענת הנתבעת כי חובה סולק במלואו בתשלום הסכום שאינו שנוי במחלוקת. סכום זה עמד על 21,551 ש"ח מהם נוכו 2,330 ש"ח שכר טרחת המומחה לאחר שנכותו של התובע נקבעה על ידי מומחה בית המשפט בשיעור הנכות שנקבעה בחוות דעתו של מומחה הנתבעת.

תקופת אי כושר זמני מוגדרת כתקופה שבה התובע היה רתוק למיטתו או לביתו במוסד רפואי ובתנאי שתקופה זו אושרה בידי רופא מומחה בתחומו או בידי המוסד לביטוח לאומי. בכל מקרה, על פי תנאי הפוליסה, פיצוי בעבור תקופת אי כושר שמשכה אינו עולה על 21 ימים רצופים אינה מזכה בתגמולי ביטוח כלל. התובע לא צירף למוצגיו אישור שהיה בתקופת אי כושר למשך זמן העולה על מנין 10 ימי אשפוזו. הנתבעת מפנה לתשובת מומחה בית המשפט לשאלות ההבהרה שהפנה אליו התובע עצמו ולפיהן הוא סבל מנכות שאינה מלאה בשיעור 20% למשך 6 חודשים. בנכות זו אין כדי להצביע על כך שהתובע היה בתקופת אי כושר כמשמעה בפוליסה מעבר לתקופה של 21 ימים רצופים.

לגבי הוצאות הטיפול הרפואי טוענת הנתבעת כי התובע לא זכאי להחזר בגינם בהיעדר כל ראיה להוצאות שנגרמו לו בפועל. התובע צירף קבלה אחת על סך 2,330 ש"ח ללא מועד, ללא שם פרטי וללא כל פרט מזהה אחר בגין טיפול שניתן על ידי ד"ר כצנלסון עדנה. לא ברור עבור מה ניתן הטיפול ומה הוא כלל. הפרט המזהה היחיד לגבי מי שהטיפול ניתן לו כולל רק את שם משפחתו של התובע (ושל אביו ושל אמו). קבלה נוספת מאותו הסוג ניתנה על סך 350 ש"ח. לגבי הטיפולים שהומלצו על ידי ד"ר היימן טוענת הנתבעת שלא הוכח שהתובע נזקק להם בפועל. ד"ר היימן קבע כי התובע יזדקק לטיפול עד שיסיים את לימודיו בבית הספר והנה התובע בן 18.5 וקבלות על הוצאות אין. עיקר הוצאותיו הנטענות של התובע נולדו בגין האשפוז שלו בחו"ל. נובע שהתובע אינו זכאי לקבל החזר על ביצוע טיפולים עתידיים גם משום שלא יהיו וגם משום שלפי תנאי הפוליסה החזרים ניתנים רק עבור טיפול שניתן בפועל והוכח.

את עלות הטיפול הרפואי בחו"ל, ניסה התובע להוכיח במסמך שכותרתו INVOICE ומפרט סכום של 7,730 לירות שטרלינג, אך לא מדובר בקבלה אלא בחשבונית, שלא מוכיחה תשלום בפועל.

לגבי החזר ההוצאות עבור חוות הדעת שהוכנה לצורך התביעה טוענת הנתבעת שאין התובע זכאי לקבלם לפי תנאי הפוליסה ובטח שלא כאשר מומחה בית המשפט קבע את שיעור נכותו של התובע כשיעור נכותו שנקבע על ידי מומחה הנתבעת.

לענין הריבית המיוחדת טוענת הנתבעת שככל שהתארכו ההליכים שלא לצורך הרי שהם התארכו באשמו של התובע. כך למשל, ההליך הופנה להליך גישור שלא צלח. רק לאחר מכן הוגשו ראיות הצדדים והתובע צירף בפעם הראשונה מסמך המאשר את לימודיו בבית הספר הנטען. מיד לאחר המצאת האישור שולם הסכום שאינו שנוי במחלוקת. התובע התעקש לקבל פיצוי על פי האמור בחוות הדעת שהוגשה מטעמו אך בפועל שיעור נכותו לא היה שונה מהשיעור שנקבע על ידי מומחה הנתבעת. בעבר הסכימה הנתבעת אפילו למינוי מומחה מוסכם אך התובע התעקש על המומחה מטעמו. הנתבעת מפרטת את השתלשלות האירועים לפרט פרטים וטוענת כי אין לזקוף לחובתה את אי תשלום תגמולי הביטוח.

הכרעה

ההליכים בתביעה זו היו מסורבלים וממושכים. ניתן צו להגשת ראיות והתובע הגיש רק אסופת מסמכים - ולא תמך אותם בתצהיר. בהמשך הסכימו הצדדים להגיש סיכומים בכתב בלי לנהל ישיבת הוכחות וכך נעשה. עצם התאונה אינה במחלוקת, גם לא חבות הנתבעת לשלם עפ"י הפוליסה (ענין שהיה במחלוקת תקופה ארוכה, עד שהוצג אישור על מעמדו של התובע כתלמיד בעת שנפצע).

סעיף 2.3.א לפוליסה קובע שהניזוק יפוצה בחלק היחסי מסכום הביטוח המקסימלי בשיעור 340,960ש"ח בהתאם לשיעור נכותו. נכותו של התובע נקבעה בשיעור 5% והוא זכאי לפיצוי בסך 17,048ש"ח שערכם היום (כשהוא נושא הפרשי הצמדה - וללא ריבית שאין לה כל הצדקה בתביעה ממן זה) עומד על 21,551ש"ח.